Neuro-legal problem conference 21 มกราคม 2559

ตัวอย่างผู้ป่วย : ผู้ป่วยอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงต่อมาได้รับการวินิจฉัยมีภาวะสมองตายตามหลักเกณฑ์การประเมินแพทยสภาสองครั้ง ผู้ป่วยเคยแจ้งความประสงค์บริจาคอวัยวะภายหลังเสียชีวิตแต่ภรรยาของผู้ป่วยปฏิเสธไม่ยินยอมบริจาคอวัยวะ

• ประเด็น1: ผู้ป่วยภาวะสมองตาย แพทย์มีสิทธิในการหยุดการรักษาหรือไม่
  • Comment:    การวินิจฉัยภาวะสมองตาย ไม่ถือเป็นการเสียชีวิต เพราะฉะนั้นแพทย์ไม่มีสิทธิที่จะหยุดให้การรักษาแก่ผู้ป่วยหากไม่ได้รับความยินยอมจากผู้แทนโดยชอบธรรมของผู้ป่วย
• ประเด็นที่2: ผู้ป่วยที่แจ้งความจำนงค์ที่จะบริจาคอวัยวะ หากเสียชีวิตแล้วญาติสามารถปฏิเสธไม่ยินยอมบริจาคได้หรือไม่
  • Comment:    ตามกฎหมายถือว่าการยินยอมบริจาคอวัยวะหรือร่างกายเป็นพินัยกรรม ซึ่งผู้ตายมีสิทธิ์ที่จะจัดการกับร่างกายของตนเองภายหลังการเสียชีวิตได้ แต่สภากาชาดมีข้อบังคับว่าจำเป็นต้องได้รับการยินยอมจากผู้แทนโดยชอบธรรมของผู้ตาย ดังนั้นจึงสรุปว่าไม่สามารถดำเนินการบริจาคอวัยวะหรือร่างกายได้หากญาติไม่ยินยอม
  • [เสริม] เอกสารการบริจาคอวัยวะหลายๆแห่ง ไม่ถือเป็นพินัยกรรม ดังนั้นการหลีกเลี่ยงปัญหาโดยการเขียนเป็นพินัยกรรมระบุความต้องการบริจาคอวัยวะหรือร่างกาย โดยมีญาติรับทราบ จะป้องกันปัญหาข้างต้นได้
• ประเด็นที่3: ในกรณีไม่มีญาติ ผู้ป่วยภาวะสมองตายหากอาการทรุดลง สามารถหยุดการรักษาได้หรือไม่
  • Comment:    หากผู้ป่วยไม่มีผู้แทนโดยชอบธรรมที่จะตัดสินใจ แพทย์จะต้องให้การรักษาที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วย จากกรณีตัวอย่างผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น แพทย์ทำการ CPR อย่างเต็มที่แล้ว แต่อาการผู้ป่วยไม่ตอบสนอง สามารถตัดสินใจที่จะหยุดการรักษาต่อได้ หากพิจารณาแล้วว่าไม่มีประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษานั้นอีกต่อไป
• ประเด็นที่4: ผู้ป่วยอุบัติเหตุ และเสียชีวิตในโรงพยาบาล ญาติไม่ติดใจสาเหตุ และขอปฏิเสธการชันสูตรได้หรือไม่
  • Comment:    ตามกฎหมายแล้วการตายโดยผิดธรรมชาติ ต้องได้รับการชันสูตร อย่างไรก็ตามหากแพทย์ทราบสาเหตุการตายแน่ชัดแล้ว ยกตัวอย่างกรณีผู้ป่วยอุบัติเหตุที่เอกซเรย์พบเลือดคั่งในสมองขนาดใหญ่ ก็สามารถระบุเป็นสาเหตุการตายได้ หากญาติปฏิเสธการชันสูตร

ตัวอย่างผู้ป่วย2 ผู้ป่วยอายุ 65 ปี ปวดศีรษะและซึมลง ใส่ท่อช่วยหายใจ ผลการตรวจวินิจฉัยเป็น GBM แพทย์แนะนำการผ่าตัด แต่ญาติปฏิเสธการรักษา และต้องการนำผู้ป่วยกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน

• ประเด็นที่1: ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษา แต่ญาติปฏิเสธการรักษาดังกล่าว สามารถกระทำได้หรือไม่
  • Comment:    แพทย์ผู้ให้การรักษาต้องพิจารณาถึงประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นหลัก หากการรักษานั้นมีความจำเป็นอย่างยิ่ง แพทย์สามารถกระทำได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับคำยินยอมจากญาติ เช่นกรณีอุบัติเหตุมีเลือดคั่งในสมอง หรือกรณีการใส่ท่อช่วยหายใจ (ถ้าถอดท่อออกผู้ป่วยจะเสียชีวิต แต่หากได้รับการรักษาผู้ป่วยสามารถกลับเป็นปกติ) แต่หากโรคนั้นมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี การรักษาอาจได้ผลเพียงเพื่อให้รอดชีวิตแต่ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ แพทย์อาจพิจารณาตามความเห็นของญาติได้ เช่นโรคมะเร็งสมองระยะลุกลาม เป็นต้น
  • [เสริม] หากแพทย์เห็นว่าโรคของผู้ป่วยมีการพยากรณ์โรคที่ดี จำเป็นต้องได้รับการรักษา หากไม่แล้วผู้ป่วยจะเสียชีวิต แต่ญาติยืนยันปฏิเสธ สามารถแจ้งตำรวจในข้อหาขัดขวางการรักษาผู้ป่วยได้ (ยึดถือประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นหลัก)
• ประเด็นที่2: ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว และไม่สามารถถอดเครื่องช่วยหายใจได้ หากญาติปฏิเสธการรักษา จะนำผู้ป่วยกลับบ้าน และถอดเครื่องช่วยหายใจที่บ้าน สามารถกระทำได้หรือไม่
  • Comment:    แพทย์ต้องระมัดระวังในกรณีดังกล่าว เนื่องจากการถอดเครื่องช่วยหายใจโดยที่ผู้ป่วยยังจำเป็นต้องใช้อยู่ (โดยทราบอยู่แล้วว่าจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต) ตามกฎหมายแล้วเข้าข่ายการฆาตกรรม แม้จะได้รับการยินยอมจากญาติหรือไม่ก็ตาม อย่างไรก็ตามเป็นธรรมเนียมของคนในบางท้องถิ่นที่ต้องการให้ผู้ป่วยกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน ก็อาจพิจารณาเป็นบางกรณีเช่น มีสาเหตุของการเจ็บป่วยที่แน่ชัด อาการรุนแรงและไม่สามารถรักษาได้แล้ว ในกรณีเช่นนี้ต้องทำความเข้าใจกับญาติให้ชัดเจน (เขียนบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษรถึงตัวโรคของผู้ป่วย, อาการที่อาจแย่ลงหากไม่ได้รับการรักษา รวมทั้งลงนามบุคคลที่มีส่วนเกี่ยวข้องและรับทราบข้อมูลทั้งหมด)
  • [เสริม] การที่ผู้ป่วยกลับมาเสียชีวิตที่บ้าน ทางกฎหมายถือเป็นการตายโดยผิดธรรมชาติ ซึ่งจำเป็นต้องชันสูตรพลิกศพ แต่ก็ขึ้นอยู่กับตำรวจในท้องที่นั้นด้วย ว่าเห็นควรต้องชันสูตรหรือไม่ (ต้องกลับมารพ.เพื่อชันสูตรอีกครั้ง ถ้าอยู่เสียชีวิตในรพ.ก็อาจไม่ต้องชันสูตรหากแพทย์สามารถลงสาเหตุการเสียชีวิตนั้นได้)
  • [เสริม] วิธีป้องกันกรณีดังกล่าวทำได้หากผู้ป่วยมีการเขียนเป็นพินัยกรรมไว้ล่วงหน้า จะถือเป็น Living will ซึ่งมีข้อกฎหมายรองรับ

เอกสารแนะนำ

1. หลักเกณฑ์และวิธีการวินิจฉัยสมองตาย, ประกาศแพทยสภาที่ ๗/๒๕๕๔
2. ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่๓) พ.ศ.๒๕๓๘, หมวด๘ การประกอบวิชาชรพเวชกรรมเกี่ยวกับการปลูกถ่ายอวัยวะ
3. Living will, พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๕๐, หมวดที่๑ สิทธิและหน้าที่ด้านสุขภาพ, มาตรา๑๒