Remote Cerebellar Hemorrhage

ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 38 ปี เริ่มมีอาการชักเกร็งไม่รู้สึกตัว ไม่มีประวิติโรคประจำตัวอื่นๆ ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาท MRI brain พบ rt medial sphenoid wing meningioma invading Rt cavernous sinus, tumor size 3 cm ได้รับการผ่าตัด Rt pterional craniotomy with subtotal removal of tumor
หลังผ่าตัดประมาณ2ชั่วโมง ผู้ป่วยไม่รูสึกตัว Glasgow coma score E1VtM4 ร่วมกับอาการแขนขาซีกซ้ายอ่อนแรง จึงได้ทำ CT scan ซึ่งพบ intracerebral hemorrhage at superior cerebellar vermis and bilateral superior cerebellar hemisphere

Literature review

Smith (2013) ได้นำเสนอผู้ป่วย 3 รายที่มีภาวะเลือดออกบริเวณ cerebellum ภายหลังจากการผ่าตัด supracerebellar lesion (remote cerebellar hemorrhage – RCH) และทบทวนวรรณกรรมเพื่อพยายามอธิบายถึงพยาธิกำเนิดและแนวทางการดูแลผู้ป่วย
RCH เป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดสมองที่พบได้ไม่บ่อย โดยมีอุบัติการณ์เกิดโรคเท่ากับ 0.08% – 0.6% และจากการทบทวนวรรณกรรมพบมีรายงาน 154 ราย จาก 33 บทความ พบว่าเกิดตามหลังกาผ่าตัดพบหลังการผ่าตัดเส้นเลือดโป่งพองในสมอง 44.2% ตามหลังการผ่าตัดโรคลมชักที่สมองส่วน temporal 22.7% นอกจากนั้นยังพบยังพบหลังการผ่าตัด chronic subdural hematoma 3.9%
ในผู้ป่วย RCH ส่วนใหญ่แล้วไม่มีอาการแสดง แต่อาการที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ การลดลงของระดับความรู้สึกตัว และอาการชัก โดยช่วงเวลาที่เกิดนั้น พบได้ตั้งแต่ขณะผ่าตัด หรือไม่นานหลังการผ่าตัด
ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RCH ได้แก่ผู้ที่รับประทานยา Aspirin ภายใน 7 วันก่อนผ่าตัด และผู้ที่มีความดันโลหิตสูงในขณะผ่าตัด*
ภาพรังสี
- มักพบเลือดออกบริเวณ superior cerebellar cortex ใกล้ tentorium เห็นเป็นลักษณะ “Zebra sign” คือเป็นริ้ว ๆ ลายขาวของเลือดสลับกับสีดำของ cerebellum อาจพบด้านเดียวกัน ด้านตรงข้าม หรือทั้ง 2 ด้านก็ได้
พยาธิกำเนิด
- ยังไม่แน่ชัด แต่เชื่อว่าเลือดออกจาก venous bleeding มากกว่า โดยเริ่มจากการสูญเสีย CSF ระหว่างการผ่าตัด ทำให้ cerebellum มีการเลื่อนไปด้าน caudal มากขึ้น superior vermian vein เกิด stretching และฉีกขาดในที่สุด ในส่วนของ arterial bleeding ไม่น่าเป็นสาเหตุเนื่องจาก 1)ถ้าเป็น artery น่าจะมี subarachnoid hemorrhage จำนวนมาก 2)น่าจะพบลักษณะของ cerebellar infarction ด้วย 3) น่าจะเป็น unilateral 4) พบบ่อยที่เกิดหลัง 24 ชั่วโมง ซึ่งเป็นลักษณะของ venous hemorrhage 5) พบด้านบนของ cerebellar hemisphere ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มี venous drainage มาก
  ผู้เขียนเชื่อว่าการใช้ suction draingage และ mannitol อาจมีส่วนทำให้เกิดภาวะ RCH มากขึ้น และไม่แนะนำให้ใช้
  การรักษา
- เมื่อสงสัย RCH ควรตรวจเช็ค drain ว่าออกปริมาณหรือไม่และ clamp ไว้ก่อนจนทำ CT ถ้าพบ RCH ควร clamp drain ไว้และอาจให้ LRS ทดแทน CSF ที่สูญเสียไป ถ้าพบ obstructive hydrocephalus อาจต้องทำ EVD ส่วนใหญ่การผ่าตัด remove blood clot ไม่ค่อยจำเป็นเนื่องจากมักพบเลือดปริมาณไม่มาก
ผลการรักษา
- โดยทั่วไปมักจะดี [76.6% MRS 0-2] , [13.6% MRS 3-5] , [7.8% MRS 6]

References

- Friedman JA, Piepgras DG, Duke DA, et al. Remote cerebellar hemorrhage after supratentorial surgery. Neurosurgery 2001;49:1327–40.